Angaben zum Hausbesitzer, bzw. Vormieter falls möglich:

  Hausbesitzer                      Vormieter

   Name
   Vorname
   Straße
   PLZ und Ort

  Zählerstände (bitte darauf achten, dass mindestens eine Zeile unbedingt ausgefüllt werden muss!

  Zähler-Nummer                    Zähler-Stand                        Ablesedatum
              Strom HT
 
              Strom NT

              Gas

              Wasser

   Bemerkungen