Name                              Vorname

Straße, Haus-Nr.                                      

   

PLZ                   Ort                              Telefon-Nr.

fehlt eine Plombe. Diese     wurde entfernt          war entfernt

am Zähler
am Hausanschluss
am Regler
an der plombierten Anlage
an dem plombierten Gerät / der Absperrung

Die Anlage hat folgende Zähler-Nr.   

                                Grund der Entfernung:   

Ort, Datum   

                                                           
Unterschrift